An das Absender: Regierungspräsidium Erklärung gemäß § 3 Abs.2 Satz 1 Ziff. 5 Gegenproben-Verordnung Name, Vorname: ……………………………………………………………………………....... geb. am: …………............................… Hiermit erkläre ich, dass bzgl. meiner Person kein Ausschlussgrund nach § 2 Abs. 3 Gegenproben-Verordnung vorliegt und dass die Tätigkeit als Gegenprobensachverständige(r) von mir unabhängig und frei von einem Interessenkonflikt ausgeführt werden kann. ……………………………………………. ………………………………………………. Ort, Datum Unterschrift
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