Erklärung gemäß § 3 Abs.2 Satz 1 Ziff. 5 Gegenproben

An das
Absender:
Regierungspräsidium
Erklärung gemäß § 3 Abs.2 Satz 1 Ziff. 5 Gegenproben-Verordnung
Name, Vorname: …………………………………………………………………………….......
geb. am: …………............................…
Hiermit erkläre ich,

dass bzgl. meiner Person kein Ausschlussgrund nach § 2 Abs. 3 Gegenproben-Verordnung
vorliegt und

dass die Tätigkeit als Gegenprobensachverständige(r) von mir unabhängig und frei von
einem Interessenkonflikt ausgeführt werden kann.
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Ort, Datum
Unterschrift