京都交通信販(株) 御 中 京都交通信販(株) 御 中 京交信タクシーチケット請求書 日付 年 京交信タクシーチケット請求書 月 日 日付 フリガナ フリガナ 会 社 名 （個人事業者） 会 社 名 （個人事業者） ， 請求金額 請求枚数 切 枚 フリガナ 月 日 円 請求枚数 枚 フリガナ り 銀 行 信用金庫 信用組合 金融機関名 本店 支店 （ゆうちょ銀行へのお振込みは出来ません） 預金種別 ， 請求金額 円 年 ・普 通 ・当 座 預金 口座番号 取 り 線 金融機関名 預金種別 口座名義 口座名義 日 付 ・普 通 ・当 座 預金 口座番号 フリガナ 【お支払い】 チケット取扱手数料５％及び振込手数料のご負担をお願いいたします。 チケット到着後１０営業日以内にお振込させていただきます。 【お願い】 タクシーチケットの利用日・金額・乗車区間・車輌番号・乗務員名・裏面加盟店欄に 事業者名を必ずご記入下さい。 【下記項目のチケットはお支払できません】 ①有効期限、上限金額を超えているもの。 ②利用指定日以外に使用されたもの。 ③利用後２カ月を経過したもの。 ④チケット番号の判別のできないもの。 ⑤利用日、利用金額の改ざんされたもの。 本店 支店 （ゆうちょ銀行へのお振込みは出来ません） フリガナ 本書による個人情報の利用は、タクシーチケット利用代金支払い業務の範囲で取り扱います。 銀 行 信用金庫 信用組合 本書による個人情報の利用は、タクシーチケット利用代金支払い業務の範囲で取り扱います。 【お支払い】 チケット取扱手数料５％及び振込手数料のご負担をお願いいたします。 チケット到着後１０営業日以内にお振込させていただきます。 【お願い】 タクシーチケットの利用日・金額・乗車区間・車輌番号・乗務員名・裏面加盟店欄に 事業者名を必ずご記入下さい。 【下記項目のチケットはお支払できません】 ①有効期限、上限金額を超えているもの。 ②利用指定日以外に使用されたもの。 ③利用後２カ月を経過したもの。 ④チケット番号の判別のできないもの。 ⑤利用日、利用金額の改ざんされたもの。 日 付
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