様式第１号（第５条関係） 相馬市新生児子育て支援金申請書 年 月 日 相馬市長 殿 住所 申請者 氏名 ㊞ 相馬市新生児子育て支援金の交付を受けたいので、相馬市新生児子育て支援金支給事業実施要綱第５条 の規定により、次のとおり申請します。 申請額 出 生 児 金 円 フリガナ 父氏名 氏 名 母氏名 性 別 氏 名 男 女 続柄 生年月日 生年月日 平成 年 月 日 続柄 同居・別居 第 子 別居の場合の子の住所 同・別 出 し 生 て 児 い 以 る 外 子 に ど 養 も 育 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 銀行・信金 金融機関名 振 込 先 預金種目 信組・農協 普通･当座･その他（ ） 店名 口座番号 フリガナ 口座名義人 注）太枠の中を記入してください。 １．子育て支援金の申請者は出生児の母とし、申請時以前に、引き続き１年以上相馬市の 住民基本台帳に記録されている方となります。 なお、特別の事情により市長が必要と認めた場合は、この限りではありません。 ２．申請にあたっての添付書類は下記のとおりです。 （１）住民票謄本（３ヶ月以内に発行されたもの） （２）指定した口座が確認できる書類（金融機関名・口座番号・口座名義人(カナ)）が わかる通帳等の写し 本 店 支 店 出張所
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