様式第１号（第５条関係） 平成 年 月 日 （あ て 先） 潮 来 市 長 潮来市不妊治療費助成金交付申請書 潮来市不妊治療費助成金の交付を受けたいので，関係書類を添えて申請します。 申 請 者 夫 妻 （住所は夫と異なる場合のみ記載してください） 住 所 氏 名 印 ○ 生年月日 年 昭和・平成 電話番号 月 － 日 印 ○ 年 昭和・平成 － 月 日 （自宅・夫携帯・妻携帯） （該当するものにチェックしてください。） 備 □ 初回申請 考 □ ２回目以降の申請 前回交付（平成 年 月） 住所の異動があった場合、前回の申請保健所名（ ） 【同意事項】 この申請に係る必要な事項として，戸籍，住民基本台帳及び税の納付状況等について，所管職員 が確認することに同意します。 平成 年 月 日 夫 印 ○ 妻 印 ○ （振込先口座） 銀 金融機関名 種別・番号 行・信用金庫 信用組合・農 支 協 出張所 普 通・当 座 フ リ ガ ナ 口座名義人 ※ 添付書類 ①茨城県不妊治療費時補助金交付決定通知書の写し ②茨城県不妊治療費助成事業受診等証明書の写し ③領収書の写し 【かすみ保健福祉センター使用欄】 １．治 療 の 期 間 ： 平成 ２．治 療 の 経 費 ： ３．助成金申請額 ： 年 月 日 ～ 平成 年 月 円（県助成金を差し引いた額） 円 店 日
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