期日前投票所（丌在者投票所）用 委員長 書記長 書 記 係 受 平成２８年 付 日 月 第 名 簿 番 ― 号 号 ― 投 票 用 紙 等 請 求 書 兼 宣 誓 書 私は、平成28年7月10日執行の参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。つ きましては、公職選挙法第48条の2又は第49条の規定による期日前投票又は丌在者投票をするため 投票用紙又は投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成２８年 月 日 山都町選挙管理委員会委員長 〔請 現 様 求 者〕 住 所 ふ り が な 氏 生 年 月 日 名 性 明治・大正・昭和・平成 男 ・ 年 月 日生 別 女 選 挙 人 名 簿 （山都町で居住していた頃の住所を記入する） に記載され 熊本県上益城郡山都町 ている住所 〔投票事由〕 １ 次の１から５のいずれかに○を付してください。 仕事（家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭を含む）に従事 １以外の用事又は事故のため ア．他の市町村 ※ ２ に外出・旅行・滞在 イ．山都町内（ 左のア又はイのいずれかに○を付 して下さい。イの場合は具体的に記 ） 載して下さい。 ３ 疾病、負傷、出産、身体障害等により、歩行困難 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、他の市町村に移住 ）に居住・滞在 以下の欄には記入しないでください。 代 理 投 票 の 有 無 代 有 無 身 障 ・ そ の 他 入力チェック欄 理 県 投 比 票 者 代 理 投 票 の 補 助 者 総 合 行 政 選 挙 人 シ ス テ ム 名 簿 抄 本 投 票 用 紙 受 払 簿
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