別記第２号様式 請 求 選挙人名簿に記載 されている住所 書 選挙人氏名 生年月日 備 M・T S・H ・ ・ M・T S・H ・ ・ M・T S・H ・ ・ M・T S・H ・ ・ M・T S・H ・ ・ M・T S・H ・ ・ M・T S・H ・ ・ M・T S・H ・ ・ M・T S・H ・ ・ M・T S・H ・ ・ 考 区 頁 番 区 頁 番 区 頁 番 区 頁 番 区 頁 番 区 頁 番 区 頁 番 区 頁 番 区 頁 番 区 頁 番 上記の選挙人は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙 の当日、入院中（入所中）であるため、当 において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第５０条第４項（第５１条 第２項において準用する第５０条第４項）の規定による依頼があったので、上 記の選挙人に代わって、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 平成２８年 月 日 住 所 代理人氏名 北海道留萌市選挙管理委員会委員長 様
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