平成２８年度（2016年度）彦根市職員採用試験申込書（記入上の注意をよく読んで記入してください。）試験区分・職種身体障害者対象一般事務　※ 受験番号（写真欄）Ｍふ　り　が　な性　別氏　名写真(縦４cm、横３cm)は、最近６か月以内に撮影した上半身・脱帽・正面向きのもので、裏面に氏名を記入のうえ、のりを全面につけてはってください。受験票と同じ写真を用いてください。平成　年　月撮影昭和年　月　日生（　歳）平成（西暦　年）〒　－生　年　月　日 ※　受付印現　住　所電話（　）　－　（呼出　方）携帯電話（　－　－　）〒　－連　絡　先 (現住所以外に連絡を希望す電話（　）　－　（呼出　方）る場合のみ記入) 携帯電話（　－　－　）通知等の送付先（いずれかに○印）　現住所・　連絡先学　校　名学部・学科名所　在　地学最終歴資格・免許等身体障害者手帳取得等年月日検定・資格・免許都道府県年　月～市区町村年　月　取得等年月日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日交　付機関名都道府県・市交　付年月日卒業･卒見･中退等の別在　学　期　間昭和・平成　年　月　日（再交付　年　月　日）卒業・卒見中退・修了年単位取得退学在学中検定・資格・免許交　付番　号第　号（身体障害者手帳の障害名欄の記載事項を記入）級　別級障害名私は、彦根市職員採用試験を受験したいので、上記のとおり申し込みます。なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項に相違ありません。 (1)　成年被後見人または被保佐人 (2)　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでまたはその執行を受けることがなくなるまでの者 (3)　彦根市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4)　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した者平成２８年　月　日氏　名〔試験当日の交通手段等について、該当するものを○で囲んでください。〕１　試験会場までの交通手段２　試験会場の駐車場を利用３　試験会場で車イスを使用４　手話通訳を必要と５　点字を必要と公共交通機関す　るす　るす　るす　る自家用車しないしないしないしないその他〔　〕