平成28年度(2016年度)彦根市職員採用試験申込書 (記入上の注意をよく読んで記入してください。) 試験区分・職種 身体障害者対象一般事務 ※ 受験番号 (写真欄) M ふ り が な 性 別 氏 名 写真(縦4cm、横3cm)は、最 近6か月以内に撮影した上半 身・脱帽・正面向きのもので、 裏面に氏名を記入のうえ、のり を全面につけてはってくださ い。 受験票と同じ写真を用いてく ださい。 平成 年 月撮影 昭和 年 月 日生( 歳) 平成 (西暦 年) 〒 - 生 年 月 日 ※ 受付印 現 住 所 電話( ) - (呼出 方) 携帯電話( - - ) 〒 - 連 絡 先 (現住所以外に連絡を希望す 電話( ) - (呼出 方) る場合のみ記入) 携帯電話( - - ) 通知等の送付先(いずれかに○印) 現 住 所 ・ 連 絡 先 学 校 名 学 部 ・ 学 科 名 所 在 地 学 最終 歴 資 格 ・ 免 許 等 身 体 障 害 者 手 帳 取 得 等 年 月 日 検 定・資 格・免 許 都道府県 年 月~ 市区町村 年 月 取 得 等 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 交 付 機関名 都道府県・市 交 付 年月日 卒業・卒見・中退 等の別 在 学 期 間 昭和・平成 年 月 日 (再交付 年 月 日) 卒業・卒見 中退・修了 年 単位取得退学 在学中 検 定・資 格・免 許 交 付 番 号 第 号 (身体障害者手帳の障害名欄の記載事項を記入) 級 別 級 障害名 私は、彦根市職員採用試験を受験したいので、上記のとおり申し込みます。 なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項に相違ありません。 (1) 成年被後見人または被保佐人 (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでまたはその執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 彦根市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者 (4) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した者 平成28年 月 日 氏 名 〔試験当日の交通手段等について、該当するものを○で囲んでください。〕 1 試験会場までの交通手段 2 試験会場の駐車場を利用 3 試験会場で車イスを使用 4 手話通訳を必要と 5 点字を必要と 公共交通機関 す る す る す る す る 自家用車 しない しない しない しない その他〔 〕
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