平成２８年度（2016年度）彦根市職員採用試験申込書 （記入上の注意をよく読んで記入してください。） 試験区分 職種 （どちらかを黒く塗りつぶす） 上 級 □ 土木技術(Ｃ) □ 建築技術(Ｄ) ※ 受験番号 （写真欄） ふ り が な 写真(縦4cm横3cm)は、最 近６か月以内に撮影した上 半身・脱帽・正面向きのも ので、裏面に氏名を記入の うえ、のりを全面につけて はってください。 受験票と同じ写真を用い てください。 性 別 氏 名 平成 年 月撮影 生 年 月 日 昭和 年 月 日生 （ 歳） 平成 （西暦 年） ※ 受 付 印 〒 － 現 住 所 電話（ ） － 携帯電話（ － － ） 〒 － 連 絡 先 (現住所以外に連絡を希望 する場合のみ記入) 電話（ ） － 通知等の送付先（いずれかに○印） 現 住 所 ・ 連 絡 先 学 校 名 学 部 ・ 学 科 名 所 在 地 学 最終 卒業･卒見･ 中退等の別 在 学 期 間 都道府県 年 月～ 市区町村 年 月 卒業・卒見 中退・修了 歴 検 定 ・ 資 格 ・ 免 許 単位取得退学 取 得 等 年 月 日 検 定・資 格・免 許 取 得 等 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 検 定・資 格・免 許 私は、彦根市職員採用試験を受験したいので、上記のとおり申し込みます。 なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項に相違ありません。 (1) 成年被後見人または被保佐人 (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでまたはその執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 彦根市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した者 平成２８年 月 日 氏 名 在学中
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