障がい状況確認票（PDF）

障がい状況等確認票
１　拡大文字での受験を希望
（拡大前１１ポイント⇒拡大後１７ポイント）
※拡大後の１７ポイントで不都合がある場合は
５その他の要望の欄に希望のポイントをお書きください。
２　試験当日補装具等の持ち込みと使用を希望
する
・
しない
する
・
しない
※希望する方は、以下から該当する補装具等を選び、記入又は○で囲んでください。
ただし、補装具等は受験者各自で持参願います。
（１）ルーペ
（２）拡大読書器
（４）つえ
（５）歩行器
（３）補聴器
（６）その他（補装具等の種類名称をお書きください。）
（　）
３　身体障がい者補助犬の同伴を希望
する
・
しない
４　車いすの使用を希望
する
・
しない
可
・
不可
・公共施設等に配置している長机での受験
・車いすの大きさ（縦　ｃｍ、横　ｃｍ、（床から膝までの）高さ　ｃｍ）
・車いす使用にあたり要望事項があれば記入してください。
５　その他の要望
その他受験・職務を遂行するにあたり要望事項や、配慮すべき事項があれば、具体的に記
入してください。
私は試験案内に掲げられている受験資格を全て満たしており、この申込書に記入
した全ての事項に相違ありません。（日付、氏名とも必ず記入してください。記入の
無い場合は原則として受理しません。）
平成　年　月　日
氏　名（自筆）

Download Report