障がい状況等確認票 １ 拡大文字での受験を希望 （拡大前１１ポイント⇒拡大後１７ポイント） ※拡大後の１７ポイントで不都合がある場合は ５その他の要望の欄に希望のポイントをお書きください。 ２ 試験当日補装具等の持ち込みと使用を希望 する ・ しない する ・ しない ※希望する方は、以下から該当する補装具等を選び、記入又は○で囲んでください。 ただし、補装具等は受験者各自で持参願います。 （１） ルーペ （２） 拡大読書器 （４） つえ （５） 歩行器 （３） 補聴器 （６） その他（補装具等の種類名称をお書きください。） （ ） ３ 身体障がい者補助犬の同伴を希望 する ・ しない ４ 車いすの使用を希望 する ・ しない 可 ・ 不可 ・公共施設等に配置している長机での受験 ・車いすの大きさ（縦 ｃｍ、横 ｃｍ、（床から膝までの）高さ ｃｍ） ・車いす使用にあたり要望事項があれば記入してください。 ５ その他の要望 その他受験・職務を遂行するにあたり要望事項や、配慮すべき事項があれば、具体的に記 入してください。 私は試験案内に掲げられている受験資格を全て満たしており、この申込書に記入 した全ての事項に相違ありません。（日付、氏名とも必ず記入してください。記入の 無い場合は原則として受理しません。） 平成 年 月 日 氏 名（自筆）
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