【別紙１】締切　H28.11.18(金) 必着（FAX可) FAX　０４３－４２１－０５７６　北総教育事務所任用担当管理主事宛講師等動静連絡票 (鑑・送付票等は不要です。）講師登録地区名〔印旛・香取・海匝〕（○印を１つつけて下さい）平成年　月　日登録区分小学校中学校（　）養護教諭事務栄養特別支援学校 ※中学校は（）に教科 ※　封筒記載の年度を記入（　）（ふりがな）登録年度氏　名平成２９年度の講師登録を　する　・　しない（○印をつけて下さい）「しない」に○をされた方は，簡単に理由をご記入下さい。「しない」の場合は以下記入不要昭和・平成　年　月　日生年月日住　所電話番号才〒　－　固定電話：携帯電話：メールアドレス（連絡がとりやすいもの）所有免許年　齢（H30.4.1現在）＠ ※　中学校免許状取得者は教科名も記入／臨時免許状については取得年月日も記入【例：小臨(H22.4.1取得)】 (教科・司書教諭・他) 所有免許(教科)以外で指導可能な教科免許状更新講習の修了確認期限 ※　中学校登録希望者は記入 ※ 受講済みの方は免許更新講習修了確認証明書の写しを添付平成　年　月　日　・　更新不要　（誕生日が昭30.4.1生以前など）（有効期間満了日）期間２８年度の勤務状況指導可能な部活動職名常勤・非常勤職務内容～～～～ (2８年度末に大学等新卒者は記載不要) 勤務の経験状況（新卒者は記入不要）勤務先等学級担任の　有・無　特別支援学級担任の　有・無音楽指導(合唱・合奏）の　有・無　（⇒無の方は音楽指導が　可・不可）　※　中学校登録の方はお書き下さい ※　２９年度に勤務できない月を○で囲んでください。 2９年度の動静４月５月６月７月８月９月 10月 11月 12月１月２月３月 ※　その他通勤可能範囲 (希望を含めて) 自家用車使用は可　不可 ※　配偶者・親族等，任用にあたって留意すべき事項を記入のこと。２９年度採用候補者名簿に登載された場合はその旨をこの欄に記入のこと。備　考４～１２月　北総教育事務所　TEL　043-483-1148　／　FAX ０４３－４２１－０５７６【印旛地区】北総教育事務所別館　TEL　043-421-0575　／　FAX　043-421-0576 １～３月　【香取地区】北総教育事務所香取分室　TEL　0478-54-1527　／　FAX　0478-55-1725 【海匝地区】東総教育会館　TEL　0479-63-6501　／　FAX　0479-63-6501