平成２８年度 算定事務相 談会連絡書 事業所記号 事業所名称 下記の項目で該当する方を○印で囲んでください。 記 ○当組合が作成する「算定基礎届」用紙・ＣＤを使用しますか。 す る （ 1～ 3 に お 答 え 下 さ い ） ・ しない １．当組合が印字した「算定基礎届」用紙を希望する。 ２．当組合が作成したＣＤを希望する。 ３．用紙のみ希望（ 名分） ○月額変更届の用紙を必要としますか。 する( ○来所予定日時 名分) ・ しない （日付・時間帯等をお答え下さい） １ ．出 席（ 希 望 日 に つ い て 、（ 1）又 は（ 2）を ○ 印 で 囲 ん で く だ さ い 。） （ 1） ６ ／ １ ３ （ 月 ） １ ４ ： ０ ０ ～ １ ６ ： ０ ０ （ 2） ６ ／ １ ４ （ 火 ） １ ４ ： ０ ０ ～ １ ６ ： ０ ０ ※ 6/13 以 降 で 、 上 記 以 外 の ご 希 望 日 時 が あ れ ば ご 記 入 く だ さ い 。 （ご希望日時 ２．欠 ） 席 ※当日は「算定資料等受領書」に必要事項を記載・押印のうえご持参 ください。 準備の都合上、５月２３日（月）までにご返答いただきますようお願 いいたします。 出版健康保険組合 大阪支部 Ｆ Ａ Ｘ 06-6944-4309
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