平成２８年度（2016年度）彦根市職員採用試験申込書（記入上の注意をよく読んで記入してください。） ※ 受験番号職種管理栄養士（写真欄）Ｊふ　り　が　な写真(縦4cm横3cm)は、最近６か月以内に撮影した上半身・脱帽・正面向きのもので、裏面に氏名を記入のうえ、のりを全面につけてはってください。受験票と同じ写真を用いてください。性　別氏　名平成　年　月撮影生　年　月　日昭和年　月　日生　（　歳）平成（西暦　年） ※　受付印〒　－現　住　所電話（　）　－携帯電話（　－　－　）〒　－連　絡　先 (現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入) 電話（　）　－　通知等の送付先（いずれかに○印）　現住所・　連絡先学　校　名学部・学科名学最終所　在　地卒業･卒見･中退等の別在　学　期　間都道府県年　月～市区町村年　月卒業・卒見中退・修了歴検定・資格・免許単位取得退学取得等年月日検定・資格・免許取得等年月日年　月　日管理栄養士資格取得年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年検定・資格・免許私は、彦根市職員採用試験を受験したいので、上記のとおり申し込みます。なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項に相違ありません。 (1)　成年被後見人または被保佐人 (2)　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでまたはその執行を受けることがなくなるまでの者 (3)　彦根市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4)　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した者平成２８年　月　日氏　名在学中