平成２８年度鶴岡地区キッズエリート　参加申込書
年　月　日現在
ふりがな
氏名
生年月日（年齢）
年　月　日　（　歳）
身長／体重／血液型
cm／　kg／　型　学校名・学年
顔写真(縦3.0cm×
横2.4cm)
小学校　年生
参加することに
同意します（必須！）
ふりがな
保
氏名
護
者
㊞
携帯電話番号
メールアドレス
〒
自宅住所
自宅電話番号
緊急連絡先
≪疾　患　の　有　無≫
現在、持病はありますか？
はい
「はい」とお答えの方は具体的にお書きください
＊参加当日にご記入された申込用紙をスタッフにお渡しください。
＊全て記入漏れのないことをご確認のうえ、ご提出いただきますようお願いいたします。
＊お預かりした個人情報は法令に基づき適切に管理し、活動目的以外に使用しません。
いいえ

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