事前協議申請に係る欠格事項に該当しない旨の誓約書
平成
年
月
（あて先）中間市長
所在地
申請者
名
称
代表者
住
所
申請者及び役員等が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
記
（１）介護保険法第７８条の２第４項又は第１１５条の１２第２項に該当する
（２）役員の中に破産者及び禁錮以上の刑に処された者がいる
（３）会社更生法及び民事再生法等による手続きをしている法人である
（４）国税、県税、市税及び介護給付費返還金を未納にしている
（５）地域密着型サービスの運営を直接行う事業所でない
日
役員等名簿
（ふりがな）
氏
名
（ふり
生 年 月 日
役職名・呼称
がな）
所
住
TEL
FAX
押印