宣 誓 書 （ 請 求 書 ） 参議院選挙区選出議員選挙 私は、 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 参議院比例代表選出議員選挙 〔期日前投票 （不在者投票） 事由〕 次の１から５のいずれかに○を付してください。 1 仕事等による場合 仕事、学業、地域行事の役員、 本人又は親族の冠婚葬祭、その他 2 旅行等による場合 １以外の用事又は事故のため、外出・旅行・滞在 3 病気等による場合 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 刑事施設等に収容 4 5 交通至難の島等（ ）に居住 ・ 滞在 住所移転による場合 （※具体的に記載してください。） 住所移転のため、本市以外に居住 以上、真実であることを誓い、併せて投票用紙等を請求します。 平成28年 月 日 〔請 求 者〕 ふ り が 氏 現 な 生年月日 名 住 都道 府県 所 市 区 郡 明治 大正 昭和 平成 丁目 年 月 日生 番 号 番地 アパート・マンション名等 選挙人名簿に記載 （現住所と異なる場合のみ記載すること。） されて いる住所 石川県野々市市 野々市市選挙管理委員会委員長 宛 〔事務処理欄〕（この欄には記入しないでください。） 受付年月日 投票区分 平成28年 月 日 選・ 比 受付番号 投票区 頁 整理番号 受付者 男 女
© Copyright 2024 ExpyDoc
