入学検定料返還願

入学検定料返還願
平成　年　月　日
学校法人　学習院
学習院大学長　殿
次のとおり入学検定料の返還を申請します。
出願先をご記入ください。
入試種別
学部
大学院
該当する入試に「○」をつけてください。
学部
学科
研究科
専攻
志
フリガナ
願
者
氏名
印
一般入試　指定校推薦　公募制推薦
自己推薦　海外帰国　社会人
外国人留学生　編入学　ＡＯ　再入学
大学院　法科大学院
TEL
（　）　-
携帯
-　-
〒　住所
該当する番号に「○」をつけてください。
返
還
願
理
由
1 書類未提出（入学検定料を納入したが、出願書類を出願期間内に提出しなかった。）
2 振込期間後に納入した場合
3 過剰納入（入学検定料を適正な金額より多く納入した。）
4 出願不受理（入学検定料を支払い出願書類を提出したが、受理されなかった。）
5 そ
の
他（本学が認める特別な理由による。）
請求金額
銀行名
振
込
先預金番号
指
定
銀フリガナ
行
口座名義
銀行
「○」で囲んでください。
（　普通　・　当座　）
※裏面に証憑書類を貼付してください。
本
学
使
用
欄
円
支店
口座番号
証憑書類　貼付欄

Download Report