平成２９年度保育所等用 記入日 平成 年 月 日 利用調整申込取下届兼保育所等入所辞退届 府 中 市 長 （保護者） 住 所 府中市 町 丁目 番地の 氏 名 連絡先 （ ） )年度の保育所等（利用調整申込取下げ・( 次の理由により、平成( )月入所辞退） について届出ます。 フリガナ 児 童 の 氏 名 及 び 生 年 月 日 フリガナ 氏名（ 平成 ） 氏名（ 年 月 日生 （ 歳児クラス） 平成 ） 年 月 日生 （ 歳児クラス） 第１希望・入所辞退 保育所(園) の 保 育 所 等 名 ※市外保育所等の申込み 有□ 無□ 保育所(園) ※市外保育所等の申込み 有□ 無□ 申込取下げ・入所辞退の理由（該当する項目に✓をつけてください。） □引越しのため ［平成 年 ［新住所： 月 日］ ］ □遠くて通えないため □現在入所中の認可保育所等に通うため（転所申込中の方） □他の施設に通うため［□認可外保育施設 □幼稚園 □その他（ □育児休業延長のため □その他［ ）］ ］ □ □ 申込取下げ・辞退に伴い、支給認定の取消しを届出ます。※後日、認定証をご返却ください。 申込取下げ又は入所辞退をした場合、保育所等申込中の状態ではなくなるため、 未入所を証明する書類は発行できません。 ※以下は辞退の方のみご確認ください □ 利用可能施設等の決定後に入所辞退し、引き続き申込みを希望する場合は、 改めて申込手続きが必要になります。 □ 再度申込みを行う場合、翌年同月まで、利用調整において不利な取扱いとなり ます。 #1 #2 28.8
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