出品申込書出品票

第６５回川越市美術展覧会出品申込書
＊印の項目は記入しないでください。楷書でご記入ください。
＊受付番号
日本画洋画・彫塑工芸書写真
工芸部門の方のみご記入ください
出品区分
種別
出
撮影場所
品
工芸部門の方のみ、
種別をご記入くださ
票
い。
題名
写真部門の方のみ、
番
一　般　・　学　生
かわごえたろう
ふりがな
写真部門の方のみご記入ください
撮影地をご記入ください。
氏名
川越　太郎
例：埼玉県、フランスな
自宅
ときのかね
ふりがな
電話番号
時の鐘
049-224-6157
勤務先・学校
・この出品票は、切り離して作品の裏面右上に貼付してください。
部門
日本画洋画・彫塑工芸書写真
番
＊受付番号
工芸部門の方のみご記入ください
種別
出
品
申
込
書
写真部門の方のみご記入ください
撮影場所
ふりがな　題名
出品区分
一　般　・　学　生
大きさ
（仕上り寸法）
Ｆ３０号
自宅
ときのかね
電話番号
時の鐘
勤務先・学校
〒３５０　－　８６０１
住所
川越市元町1-3-1
ふりがな
本名
かわごえたろう
川越　太郎
049-224-6157
雅号がある方のみ、
ご記入ください。
ふりがな
雅号
川越太郎
（領
控収
）書
金　年齢
様
円也
但し第６５回川越市美術展覧会出品手数料等として
川越市出納員
川越太郎
領
収
書
金　様
円也
但し第６５回川越市美術展覧会出品手数料等として
川越市出納員
・納入した出品手数料等は返還できません。
第６５回川越市美術展覧会
目
預
録
り
引
証
換
兼
券
部門
日本画洋画・彫塑工芸書写真
＊受付番号
題名
時の鐘
氏名
目録引換
確認欄
取扱者印
川越市美術展覧会運営委員会
・搬出の際は、必ずこの預り証をご持参ください。代理の方が搬出する場合もこの預り証が必要です。
【搬出日時】
第Ⅰ期　１０月　２日（日）午後４時から午後５時まで
第Ⅱ期　１０月　９日（日）午後４時から午後５時まで
※時間前の搬出は出来ません。
※上記の時間内に搬出しない作品については適宜の処置をし、その後は一切の責任を負いません。
川越　太郎
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