様式第67号(第17条関係) 記載例市県民税給与所得に係る特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 (ふりがな) いーなかぶしきがいしゃ平成２８年○○月○日イーナ株式会社氏名又は名称給（特与別徴支収住所又は所在地義払務者 (ふりがな) 者） (宛先)伊那市長いつから納期特例の適用を受けたいか記載します。新年度から始めたい伊那市下新田3050番地電話 ○○○○－○○－○○○○ いなたろう伊那太郎代表者氏名法人番号印１３桁の数字場合は６月と記載します。伊那市税条例第46条の3の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認してください。特例の適用を受けよう２８年６月１０日以後の支払に係る給与所得、退職とする特別徴収税額所得に対する特別徴収税額区分年・月申請の日前 6月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員及び各月の給与の支払額給与の支払を受ける者人員給与支払額２８・５３ 550,000円２８・４３ 550,000円２８・３３ 550,000円２８・２３ 550,000円２８・１３ 550,000円２７・１２３ 550,000円臨時に雇用している者人員給与支払額１ 50,000円２ 65,000円 1 現に税の滞納があり、また最近において著しい納入の遅延の事実がある場合において、それがやむを得ない理由によるものであるときは、その理由の詳細 2 申請の日前1年以内に納期の特例について、その承認が取り消されたことがある場合は、その年月日等 (1、2の記入欄) 特に該当が無ければ記載する必要はありません。