３条申請用 委 任 状 （委任を受ける者；申請人） 住 所： 氏 名： 上記の者を代理人と定め、下記の農地法第３条許可申請にかかる一切の権限を委 任します。また、本申請に係る申請内容を確認し、了解しました。 記 １ 権利の種類 （ ２ 所有権 ・ 賃借権 ・ 使用貸借権 ） の （ 設定・移転 土地の表示 えびの市 大字 平成 字 年 月 地番 地目 地積（㎡） 日 （委任する者） 住 所： 氏 名： 印 ） ３条申請用 （別紙） 土地の表示 えびの市 大字 字 地番 地目 地積（㎡） ４条申請用 委 任 代理人 状 住所 氏名 （行政書士の場合は、氏名欄に、 『行政書士 ○○○○』と記載。 ） 連絡先 私は、上記の者を代理人と定め、下記土地にかかる農地法第 条第 １項の規定に基づく許可申請手続きに関する一切の権限を委任します。 なお、代理人が作成した転用許可申請書の記載内容を了解しました。 土地の表示 土地の所在 えびの市大字 平成 年 地 目 地 積㎡ 字 月 日 申請人 住所 氏名 ㊞ 備 考 ５条申請用 委 任 代理人 状 住所 氏名 （行政書士の場合は、氏名欄に、 『行政書士 ○○○○』と記載。 ） 連絡先 私は、上記の者を代理人と定め、下記土地にかかる農地法第５条第１ 項の規定に基づく許可申請手続きに関する一切の権限を委任します。 なお、代理人が作成した転用許可申請書の記載内容を了解しました。 土地の表示 土地の所在 えびの市大字 平成 地 目 地 積㎡ 備 年 字 月 日 申請人 譲受人 住所 氏名 譲渡人 ㊞ 住所 氏名 ㊞ 考
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