給水装置工事事業者指定店証交付申請書
指 定 番 号
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指 定 年 月 日
※
〒
指 定 店 の 住 所
指 定 店 の 名 称
代 表 者 職 氏 名
必 要 部 数
部
上記により、給水装置工事事業者指定店証の交付を受けたいので申請します。
平成　年　月　日
申請人　印
（あて先）富田林市長
（備考）
１．※は、記入しないこと。
２．この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。