境界確認書交付申請書 境 平成 年 月 森 田 光 一 確 認 書 日 平成 東松山市長 界 あて 年 月 日境界立会いをした結果、下記土地と下記公共の用に供 されている土地との境界について、別添図面のとおり相互に意思の確認が成立し たので、確認書を各々1 通保有する。 申請人 住所 氏名 印 電話 代理人 （ 記 ） １ 住所 確認した土地の所在 キ 氏名 大字 印 電話 （ 字 番 東松山市 ） 町 リ 私は、下記土地と下記公共の用に供されている土地との境界確認書の交付を受けた いので、必要図書を添えて申請します。 ２ 確認した公共用地（道路・水路等） ３ 確認が成立した境界点を明示した図面 丁目 番 ト 記 １ リ 別添のとおり 土地の所在 大字 字 番 セ 東松山市 町 丁目 番 ン ２ ３ ４ 確認を受ける公共用地（道路・水路等） 平成 年 月 日 住 所 氏 名 住 所 申請理由 印 添付図書 境界確認書交付申請書（１部提出） ： 案内図・公図の写し（法務局備付けのもの） 境界点を明示した図面及び座標一覧 境界確認書（２部提出） ： 境界点を明示した図面及び座標一覧（割印を押すこと） 東松山市松葉町 1 丁目 1 番５８号 道路・水路管理者 氏 名 東松山市長 森 田 光 一
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