（鹿屋市から県内の他市町村への転出者用:転出先市町村で証明をもらう場合）
交
付
申
請
書
平成 27 年４月 12 日執行の鹿児島県議会議員選挙において投票をするため、公職選
挙法第 44 条、同施行令第 34 条の２の規定により、下記証明書の交付をお願いします。
申請人
㊞
（代理人
㊞ ）
※ 代理の者が申請される場合は、代理人の欄にも氏名を記載のうえ押印ください。
申請人の押印は不要です。
※ 転入先で証明を受ける場合、この申請書は使用できません。転入先の指示に従ってください。
※
申請者欄と鹿屋市に居住していた時の住所（アンダーライン）を記入ください。
なお、申請者欄の住所は現住所です。
証
明
書
番地
※
申
請
者
住 所 鹿児島県
番
号
氏 名
上記の者は、平成
年
月
日、
※
鹿児島県鹿屋市
から上記の
区域内に住所を移し、引き続き住所を有する者であることを証明する。
平成２７年
月
日
鹿 児 島 県
備 考
公職選挙法第４４条、同施行令第３４条の２の規定
印