年　月　日
関川水系土地改良区
理事長
様
申請人
住所
氏名　印
水　路　使　用　申　請　書
事業排水
私は下記の土地に　を設置するにあたり、貴土地改良区で維持管理される水路に
水洗便所
排水させていただきたく、次のことを履行することを誓約いたしますからご承認されたく申請
いたします。
記
１．設置位置及び利用水路名
位置：
水路名：
２．保健所に届出をする浄化槽工事施工業者名
３．使用する排水処理槽の形式または構造
イ．事業排水処理槽
形式
ロ．し尿処理浄化槽
形式
人槽
４．排水先の水路の清掃
地元関係者より水路の江堀、江草引の清掃について話があったときは清掃をいたします。
５．水路の利用料
貴土地改良区にて別に定められた水路使用料は期日までに納入いたします。
６．添付書面
浄化槽設置届出書（写）
位置図及び付近平面図
浄化槽の設計図または形式
建物平面図による排水口の位置
上記の申請について同意いたします。
年　月　日
町内名
町内会長　印
農家組合長　印
連絡員　印