期日前投票宣誓書（兼請求書）ふりがなこえどたろう氏名（自書）小江戸太郎選挙人名簿に記載されている住所生年月日明・大・昭・平 ○○・〇○・〇○ 生元町１－３－１川越市私は参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第 49 条の 8（第 52 条）の規定により宣誓します。（併せて、投票用紙の交付を請求します。）平成２８年（提出先）期日前投票所投票管理者川越市選挙管理委員会委員長期日前投票所で投票する日を記入してください。該当する番号を○で囲んでください。期日前（不在者）投票事由 ○○月 ○○日・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事）・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等）１（投票区外に）・外出２・旅行・滞在・病気・負傷・出産・身体障害当日投票に行けない理由の（のため歩行困難）３番号を〇で囲んでください。・住所移転５（のため、他の市区町村に居住）この宣誓書（兼請求書）は、本人が記入し、期日前投票所へお持ちください（期日前投票所にも備え付けてあります）。期日前投票所は次の会場・日程で行います。（１）川越市役所７階Ａ会議室 6 月 23 日㈭～7 月 9 日㈯午前 8 時 30 分～午後 8 時（２）南公民館（ウェスタ川越公共施設棟１階） 7 月 1 日㈮～7 月 9 日㈯午前 9 時 30 分～午後 7 時 ※駐車券は発券しません。 ※ （３）西文化会館（メルト） 7 月 1 日㈮～7 月 9 日㈯午前 9 時 30 分～午後 7 時（４）高階市民センター 7 月 1 日㈮～7 月 9 日㈯午前 9 時 30 分～午後 7 時事務処理欄（記載は不要です）投票区請求・交付投票方法直接一般点字名簿番号郵送代理 PC 処理交選付比備考