（様式２） ※この健康調査票は、お子様の健康状況を把握するため、保護者の方が記入してください。なお、この調査票は浦安市個人情報保護条例に基づいて管理運用しますので、情報が他に漏れることはありません。１．今までにかかったことのある病気（該当する番号を○で囲んでください。）１心臓病（病名：）２腎臓病（病名：）３血液疾患（病名：）４ぜん息（何歳頃：）５中耳炎（何歳頃：）アレルギー（病名・注意点）６その他（入院・手術・けが等）７２．現在の体の様子（該当する番号を○で囲んでください。）１動きや息切れがしやすい。 11 鼻がつまりやすい。２目まいや立ちくらみがある。 12 のどがはれやすい。３よく頭痛がする。 13 言葉の発声がしづらい。４ぜん息の発作をおこす。 14 じんましんが出やすい。５涙や目やにがよく出る。 15 皮膚病にかかりやすい。６遠くのものが見えにくい。 16 胃腸をこわしやすい。７色の判断がつきにくい。 17 現在、具合の悪いところはない。８ときどき耳が痛む。 18 その他（９耳が聞こえにくい。 10 鼻血を出しやすい。３．現在かかっている病気４．その他（活動をする際、何か気になることがあれば記入してください。））