期日前投票宣誓書（兼請求書） ふりがな 氏 名 （自書） こえど たろう 小江戸 太郎 選挙人名簿に記載 明・大・昭・平 ○○・〇○・〇○ 生 元町１−３−１ 川 越市 さ れ て い る 住 所 生年月日 私 は 川 越 市 長・川 越 市 議 会 議 員 補 欠 選 挙 の 当 日 、下 記 の 事 由 に 該 当 す る 見 込 み で あ る こ と を 公 職 選 挙 法 施 行 令 第 49 条 の 8（ 第 52 条 ）の 規 定 に よ り 宣 誓 し ま す 。（ 併 せ て 、 投 票 用 紙 の 交 付 を 請 求 し ま す 。） 平成 ２９ 年 ○○月 ○○日 （提出先）期日前投票所投票管理者 川越市選挙管理委員会委員長 期日前投票所で投票する日を 期日前︵不在者︶投票事由 記入してください。 該当する番号を○で囲んでください。 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） １ （投票区外に） ・外出 ２ ・旅行 ・滞在 ・病気 ・負傷 ・出産 ・身体障害当日投票に行けない理由の （のため歩行困難） ３ 番号を〇で囲んでください。 ・住所移転 ５ （のため、他の市区町村に居住） この宣誓書（兼請求書）は、本人が記入し、期日前投票所へお持ちください（期日 前投票所にも備え付けてあります）。期日前投票所は次の会場・日程で行います。 （１） 川越市役所７階Ａ会議室 1 月 16 日㈪∼1 月 21 日㈯ 午前 8 時 30 分∼午後 8 時 （２） 南公民館（ウェスタ川越公共施設棟１階 ） 1 月 18 日㈬∼1 月 20 日㈮ 午前 9 時 30 分∼午後 8 時 南公民館（ウェスタ川越公共施設棟１階 ） 1 月 21 日㈯∼1 月 20 日㈮ 午前 9 時 30 分∼午後 7 時 ※南公民館では駐車券は発券しません。 ※ （３） （メルト）西文化会館 1 月 18 日㈬∼1 月 21 日㈯ 午前 9 時 30 分∼午後 7 時 （４） 高階市民センター 1 月 18 日㈬∼1 月 21 日㈯ 午前 9 時 30 分∼午後 7 時 事務処理欄（記載は不要です） 投票区 請求・交付 投票方法 直接 一般 点字 名簿番号 郵送 代理 PC 処理 交 長 付 補 備考
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