「潟上市共通商品券」取扱店申込書

「潟上市共通商品券」取扱店申込書
潟上市商工会 行き
5月25日受付開始
潟上市商工会発行のプレミアム付き「潟上市共通商品券」取扱店に下記のとおり申し込みます。
また、商品券の換金については次の指定口座に入金願います。
平成27年 月 日
ふ
り
が
な
取扱店掲載事業所名
(名簿に掲載される屋号)
希 望 す る 掲 載 地 区
(希望される地区に○を付けて下さい)
住
所
ふ
り
が
な
事
業
所
名
ふ
り
が
な
代
表
者
名
電
話
番
号
天王地区 ・ 昭和地区 ・ 飯田川地区
〒 -
潟上市
番号を○で囲んでください。
潟上市商工会の
F
業
A
種
X
名
番
1.会員
2.非会員
号
具体的に
ご記入ください。
銀行・信金・農協
支店
金融機関名
本店
・
店 番
振込指定口座
法人の場合は会社名義、
個人の場合は代表者名義
の口座を記入ください。
通帳名義と同一記入くだ
さい。
預金種別
1.普通
2.当座
番号を○で囲んでください。
口座番号
右詰めで
ご記入く
ださい。
フリガナ
口座名義人
1)地区別のあいうえお順にて取扱店一覧へ掲載となります。取扱店掲載事業所名の「ふりがな」
は必ず記入してください。
2)記入された情報につきましては、商品券換金時の振り込みにのみ使用し、その他の目的には
使用いたしません。また、原則振込口座の変更は出来ません。
商工会受付印
提出先:潟上市商工会
昭和本所 ☎
天王指導センター ☎
018(877)3456 FAX 018(877)6273
018(878)2420 FAX 018(878)2439
※申込された事業所には後日「取扱店ステッカー」等をお送りいたします。
※昨年まで登録済みの方も、申し込みが必要です。