「潟上市共通商品券」取扱店申込書潟上市商工会　行き５月２５日受付開始潟上市商工会発行のプレミアム付き「潟上市共通商品券」取扱店に下記のとおり申し込みます。また、商品券の換金については次の指定口座に入金願います。平成２７年　月日ふりがな取扱店掲載事業所名（名簿に掲載される屋号）希望する掲載地区（希望される地区に○を付けて下さい）住所ふりがな事業所名ふりがな代表者名電話番号天王地区　・　昭和地区　・　飯田川地区〒　－潟上市番号を○で囲んでください。潟上市商工会のＦ業Ａ種Ｘ名番１．会員２．非会員号具体的にご記入ください。銀行・信金・農協支店金融機関名本店・店　番振込指定口座法人の場合は会社名義、個人の場合は代表者名義の口座を記入ください。通帳名義と同一記入ください。預金種別１．普通２．当座番号を○で囲んでください。口座番号右詰めでご記入ください。フリガナ口座名義人１）地区別のあいうえお順にて取扱店一覧へ掲載となります。取扱店掲載事業所名の「ふりがな」は必ず記入してください。２）記入された情報につきましては、商品券換金時の振り込みにのみ使用し、その他の目的には使用いたしません。また、原則振込口座の変更は出来ません。商工会受付印提出先：潟上市商工会昭和本所　☎ 天王指導センター ☎ 018（877）3456　FAX 018（877）6273 018（878）2420 FAX 018（878）2439 ※申込された事業所には後日「取扱店ステッカー」等をお送りいたします。 ※昨年まで登録済みの方も、申し込みが必要です。