投票用紙及び不在者投票用封筒の請求書兼宣誓書

記入例
様式第11号の2(第18条関係)(不在者投票の投票用紙及び投票用封筒の請求並びに宣誓書)
投票用紙及び不在者投票用封筒の請求書兼宣誓書
私は、平成２８年６月１９日執行の美馬市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込
みでありますから、不在者投票を○○○市（区町村）において行いたいので、事実に相
違ないことを宣誓し、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
次の1から5までのいずれかに○を付してください。
1
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オその他(
)
に従事
※上のアからオまでのいずれかに○を付してください。オの場合は具体的に記載してください。
2
１以外の用事又は事故のため、
ア本市以外
イ本市内(
に外出・旅行・滞在
)
※上のア又はイのいずれかに○を付してください。イの場合は具体的に記載してください。
3
ア疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ刑事施設等に収容
※上のア又はイのいずれかに○を付してください。
4
交通至難の島等(
※具体的に記載してください。
5
住所移転のため、本市以外に居住
)に居住・滞在
上記は、真実であることを誓います。
平成２８年 ○ 月 ○ 日
名
現
住
美馬太郎
所
性別
氏
明治
大正 ○○年○月○日生
生年月日
昭和
平成
男・女
○○県○○市○○町○丁目○番○号
選挙人名簿 (現住所と異なる場合のみ記載すること)
に記載され
美馬市○○町字○○ ○○番地
ている住所
美馬市選挙管理委員会委員長殿
※下欄は選挙管理委員会が記入しますので、何も書かないでください。
投票区
名簿番号
該当番号
整理番号
処理欄

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