記入例 投票日当日に、仕事や用事などの予定がある方は下記日程のとおり期日前 投票ができます。 １．期日前投票期間 ▲月▲ 日（▲）から▲月▲日（▲）まで ２．時 間 午前８時３０分から午後８時 ３．場 所 中央公民館 講義室 期日前投票を行う際は、下記の宣誓書（兼請求書）へ記載してください。 宣誓書（兼請求書） 私は、 参議院長野県選出議員選挙 参議院比例代表選出議員選挙 平成●●年●●月●●日 ↑※投票を行う日付を記入 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 ここに、真実に相違ないことを宣誓し投票用紙を請求します。 氏 名 生年月日 軽井沢 太郎 明・大・昭・平 ■■年 ■■月 ■■日 ※表の住所と同じ場合は記入の必要はありません。 現 住 所 ※該当する番号の横の□に 印をつけてください。 １仕 □ ※事由を１種類選択 → ✔ □ □ 事 等 仕事・学業・地域行事の役員等 本人又は親族の冠婚葬祭 その 他（ ）従事 ２ 外出・旅行等 （投票区域外に）外出・旅行・滞在 病気・負傷・出産等のため歩行困難 ３病 気 等 刑事施設等に収容 □ ４島 □ ５住 所 移 転 な ど 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 住所移転のため、本町以外に居住 ・この券を紛失した時は投票所の係員に申し出てください。 選挙管理 委 員 会 使 用 欄 事 由 区 分 １ ２ ３ ４ 取 扱 者 管 理 者 ５ 軽井沢町選挙管理委員会 電話（０ ２６ ７）４ ５－８２ ９ ８
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