（施行規則第９条関係） 期日前投票用紙請求書 兼 宣誓書 整理番号 № 第24回 参議院 選挙区選出議員選挙 私は、平成２８年７月１０日執行の の当日、 参議院 比例代表選出議員選挙 下記事由に該当する見込みです。 以上、真実であることを誓い、投票用紙の交付を請求いたします。 平成２８年 月 日 江津市選挙管理委員会 委員長 様 ① 〔請求者〕 ※ ご本人について記入してください。 ふ り が 明治 な 生 年 大正 氏 名 月 日 昭和 性 年 月 日 男 ・ 別 女 平成 現 住 所 選挙人名簿 に登録され ている住所 江津市 町 番地 (現住所と同じ場合は記載しなくても結構です。) 江 津 市 町 番地 ② 〔期日前投票事由〕 ※次の１～５の欄の事由のいずれか一つに✔をつけてください。 （ ）内は具体的に記入してください。 □ 仕 事 □ 学 業 □ 地域行事の役員 １ に従事 □ 本人又は親族の冠婚葬祭 □ その他（ ） 上記１以外の用事又は事故のため、 ２ □ 江津市以外の市町村 に外出・旅行・滞在 □ 江津市内( 町 ) □ 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 □ 刑事施設等に収容 ３ ４ □ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ５ □ 住所移転のため、江津市以外の市町村に居住 〔以下の欄は記入しないでください。〕 (受付) 平成２８年 月 日 該 投票 区 ２ 当 前 午 時 後 分 代理投票 １ 名簿 － ３ 事 ４ 由 ５ 番号 江津期日前投票所 心身・その他 桜江期日前投票所 点 字 投票場所
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