戸 籍 謄 本 等 交 付 請 求 書 市区町村長 あて 下記のものを、送付していただきますようお願いします。 記 ① 戸籍謄本（全部事項証明） （１通４５０円） 通 戸籍抄本（個人事項証明） （１通４５０円） 通 除籍（改製原戸籍）謄本 （１通７５０円） 通 戸籍附票謄（抄）本 通 身分証明書 通 記載事項証明・受理証明 通 本籍 都道 郡 市区 番地 府県 市 町村 番 ② 筆頭者（戸主）の氏名【戸籍の一番最初に書かれている方】 氏 名 ③ 必要な者の氏名（戸籍抄本又は身分証明書の場合記入：戸籍謄本の場合不要） 氏 名 明治・大正 昭和・平成 ④ 必要とする理由 ⑤ 申請者（返送先） 住 所 氏 名 筆頭者との続柄 年 月 日 〒 印 ○ 生年月日 年 月 日 昼間連絡のできる 電 話 番 号 ⑥ 手数料として、定額小為替 円を同封します。 【注意】偽りその他不正手段によって交付を受けた時は、３０万円以下の罰金に処せられ ます。（戸籍法第１３３条・住民基本台帳法第５１条） 郵送での戸籍謄抄本等の取り寄せ方法について 戸（除）籍謄抄本、附票、身分証明等は本籍地で発行しています。 ① 請求書：裏面の戸籍謄抄本等交付請求書に、必要事項を記入して下さい。 （昼間に連絡 のできる電話番号を必ず記入） ② 手数料：＜手数料＞戸籍謄抄本 １通４５０円 除籍謄抄本 １通７５０円 ＊ 手数料は定額小為替（ゆうちょ銀行で販売）でお願いします。 なお、戸籍の附票、身分証明は各市区町村によって金額が異なりますので、 ご確認のうえ請求して下さい。 ③ 返信用の封筒：請求者の住所、氏名を記入し、返信用切手を貼ったもの。 （お急ぎの場 合は、速達料金を追加して下さい。） ④ 身分証明書：運転免許証・住基カード・健康保険被保険者証・年金手帳等のコピー ⑤ ①②③④を同封し、本籍地の市区町村役場戸籍係に請求して下さい。 （注意）ご自分以外の戸籍を請求される場合、請求者と戸籍に記載されている方の関係の わかる戸籍等を添付して頂く場合があります。 ①請求書 請求書 ■ ○ 請求書の①～⑤ 戸 ○ まで、全て記載 籍 役 したもの 係 場 ③返信用封筒 ④身分証明書のコピー ②手数料 ■ お ご ・運転免許証 ・住基カード（写真有） ￥ ○○○ ・健康保険被証 ・年金手帳 等 ＜手数料＞ 戸籍謄抄本 １通 ４５０円 除籍謄抄本 １通 ７５０円 速達をご希望の 名 住 場合は 280 円 前 所 加算して下さい 様 ＜郵送料＞戸籍の原本に５人程度 の者がいる場合 １通：８２円 ２～３通：９２円
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![戸籍謄本等郵送交付請求書 [PDFファイル／199KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007731070_1-69cbc08a67789372396cf0fe72cc4a1c-250x500.png)
