戸籍・住民票 証明交付請求書

戸籍・住民票 証明交付請求書
福島県石川郡玉川村長 殿
本
必
要
な
戸
籍
申請日 平成 年 月 日
籍
※住所ではありません
福島県石川郡玉川村大字
字
番地
字
番地
筆 頭 者 氏 名
(戸籍の最初にかかれている人。
亡くなっていても変わりません。)
住
必
要
な
住
民
票
所
福島県石川郡玉川村大字
必要な人のお名前
生年月日
謄本(全部事項証明) 抄本(一部事項証明)
戸
籍
通 通 除
籍
通 通 改製原戸籍
通 通 戸 籍 附 票
通 通 住
通 通 明・昭
大・平
年
月
日
手数料
必要な人のお名前
1通 450円
1通 750円
民
票
身分証明書
1通 200円
通 ※本人以外からの申請の場合、委任状が必要です。
記載事項証明書
1通 350円
通 請求理由(お使い道は何ですか?)
必要事項(誰の、どのような事項が記載されているものが必要ですか?)
※例:~の死亡記載のあるもの・~の出生から死亡までの記載のあるもの 等
※最近2週間以内に戸籍の届出をされた方はその内容をお書きください。
届出日
年
月
日
平成
届出地
市区町村
都道府県
届の種類
出生・婚姻 ・その他
死亡・離婚 ( 届)
住所
請求者
氏名
印
必要な人との続柄
(具体的な続柄を
書いてください)
連絡先電話番号
(携帯電話でも可)
● ご不明な点がありましたら玉川村役場住民税務課住民係までご相談ください。 ℡(0247)57-4624(直通)
● 手数料は玉川村のものです。他の市区町村へ請求される場合、手数料、送付先などご確認ください。
● 郵便にて請求する場合
【同封するもの】 ○定額小為替 (定額小為替は郵便局で購入できます。)
○返信用封筒 (郵便番号・住所・送付先を記入のうえ、必要と思われる額の切手を貼り付けておいてください。)
○請求者の本人確認ができる書類(運転免許証や保険証のコピーなど。)