【健康に関する自己申告書】 １ 該当するものに○をつけ、記入してください。 ① 現在、医療機関にかかっていますか？ （はい いいえ） 「はい」と答えた方のみ （病名）例）糖尿病 (治療状況）例）薬を飲んでいる。毎月１回通院 ② 過去に治療を受けた病気はありますか？（はい 「はい」と答えた方のみ (病名）例）貧血 S５５年 １月頃 年 月頃 年 いいえ） （治療を受けて治癒） 月頃 ２ 日頃身体を動かす時に次のような症状がありますか ？該当するものに○をつけて ください。 ① 脈がとぎれたり、急に早くなったり、動悸を感じたりするときがある。 ② 軽い運動でも、胸に圧迫感や痛みを感じることがある。 ③ 階段を昇るとき、胸に圧迫感や痛みを感じることがある。 ④ 風に逆らって歩いたりすると、胸に圧迫感や痛みを感じることがある。 ⑤ 心電図検査を受けて、何か指摘されたことがある。 ⑥ 特になし。 上記のとおり、申告し、平成28年度「つくば市運動普及推進員養成講座」への参加を希 望します。健康管理には十分留意いたします。 平成28年 つくば市長 月 日 市原健一様 住 所 つくば市 電 生年月日 氏 － 話 名 昭和 － 年 月 日( 歳） 印 【健康に関する自己申告書】 １ 該当するものに○をつけ、記入してください。 ① 現在、医療機関にかかっていますか？ （はい いいえ） 「はい」と答えた方のみ （病名）例）糖尿病 (治療状況）例）薬を飲んでいる。毎月１回通院 ② 過去に治療を受けた病気はありますか？（はい 「はい」と答えた方のみ (病名）例）貧血 S５５年 １月頃 年 月頃 年 いいえ） （治療を受けて治癒） 月頃 ２ 日頃身体を動かす時に次のような症状がありますか ？該当するものに○をつけて ください。 ① 脈がとぎれたり、急に早くなったり、動悸を感じたりするときがある。 ② 軽い運動でも、胸に圧迫感や痛みを感じることがある。 ③ 階段を昇るとき、胸に圧迫感や痛みを感じることがある。 ④ 風に逆らって歩いたりすると、胸に圧迫感や痛みを感じることがある。 ⑤ 心電図検査を受けて、何か指摘されたことがある。 ⑥ 特になし。 上記のとおり、申告し、平成27年度「つくば市運動普及推進員養成講座」への参加を希 望します。健康管理には十分留意いたします。 平成27年 つくば市長 月 日 市原健一様 住 所 つくば市 電 生年月日 氏 － 話 名 昭和 － 年 月 日( 歳） 印
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