FAX　０１４５７－６－３９３４　(国立日高青少年自然の家) このままFAX送信してください平成２７年度　国立日高青少年自然の家　教育事業 ※申込〆切５月１５日（金）１７：００｢ボランティアセミナー」　参加申込書参加者氏名所属記入日：平成２７年　月　日性別男　／　女生年月日年　月　日学年年齢年才ふりがな学校名･勤務先名 H27.5.30 時点での年齢郵便番号　(　－　) 自宅住所電話・ＦＡＸ　tel.（　）　－　fax.（　）　－　携帯電話番号 E-mailアドレス該当するものに○を一つつけてください送迎希望場所は？：　新さっぽろ駅／ほか（　）交通手段〔　〕送迎を希望する　→ どちらか選んでください〔　〕自家用車を利用する〔　〕ほか　→具体的な手段：（　） ◆セミナーに期待すること、セミナーに望むこと ◆これまでに行ったボランティア活動（現在進行中のものも含む）通信欄 ◆健康上の留意事項（アレルギーなど） ◆その他（自由記述）自然の家からの質問 ①「H27年度ボランティア活動保険｣に入っていますか？はい／いいえ ②「普通救命講習修了証｣は持っていますか？はい／いいえ ※保護者記入欄（参加者が高校生の場合に、記入をお願いします）国立日高青少年自然の家所長　久保田　康雄　様上記の者が｢ボランティアセミナー｣に参加することを承諾します。保護者名　印 ※本用紙に記入された個人情報は、「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程｣に基づき適切に管理し、当自然の家事業に関する事務のみに使用し、法令等に定める場合を除いて第三者に開示することはありません。 ※事業開催中に主催者が撮影した写真を、報道記事や主催者が作成する報告書等に使用することがありますので、ご了承ください。