平成２８年度東松山市環境基本計画「市民プロジェクト」参加申込書提出日：平成年月事業名 ※ 内容をイメージしやすく、簡潔な名称を付けてください。事業概要【背景・目的・これまでの活動】 ※活動の背景や目的・目標、今年度予定している活動の概要、これまでの活動等について記入してください。【今年度の活動目標】以下の事業区分に○ 新規【今年度の活動概要・スケジュール等】継続継続の場合は登録年度を記入平成年度市民プロジェクト № №1 ごみダイエット作戦プロジェクト №2 生ごみ資源化プロジェクト №3 有害化学物質削減プロジェクト №4 エネルギーダイエット作戦プロジェクト ※ 環境基本計画の内容に照らし合わせ、該当すると考えられる №に☑してください。 ※継続事業の場合は、既に位置付けられている№ に☑ してください。 №5 太陽エネルギー活用プロジェクト №6 バイオマスタウンプロジェクト №7 里山再生・保全プロジェクト №8 街中の緑を増やすプロジェクト №9 自然の中で遊ぶプレイパークプロジェクト №10 地産地消プロジェクト №11 市民農園＆市民田んぼプロジェクト №12 学校ファーム・教育ファームプロジェクト №13 自然豊かな川づくりプロジェクト №14 ため池、清水、湧水再生プロジェクト №15 ホタルの里づくりプロジェクト №16 地元学実践プロジェクト №17 エコ×ウォーキング＝「風の色」プロジェクト №18 わがまち情報発信プロジェクト №19 環境学習プロジェクト №20 ボランティア・人材育成プロジェクト №21 商工業×農業×学校×市民×環境＝げんきプロジェクト実施主体名 ※グループ・団体名活動エリア ※該当するものに○ 松山野本活動人数唐子人 ※おおよその人数代表者氏名大岡氏名（ふりがな） ※実施主体の代表者問い合わせ先 ※広報活動用 ※公開可能なメール、電話番号、ＦＡＸ番号のいずれかを記入してください。担当者名：問合先：ホームページ・ブログ：高坂高坂丘陵会費平野市内全域円／年・月日事務局 ※事務連絡先を記載 ※ 連絡はメールを中心に行います。ホームページやブログ等のＵＲＬ ※ 活動内容を紹介しているもの事業予算 ※おおよその金額及び内訳を記入してください。助成金の有無氏名（ふりがな）：住所：〒東松山市電子メールアドレス：電話番号：ＦＡＸ番号：有・無 URL：予算合計円【内訳】 ①助成金利用の有無有無（該当するものに○） ※国・県・民間団体等 ②助成金の利用が有る場合はその状況について回答（該当するものに○）から補助を受けて申請予定申請中交付予定いる、受ける予定が ③助成金の概要（助成金の名称や金額など概要を記入）ある場合は概要を記入してください。【問い合わせ先・申し込み先】東松山市役所エコタウン推進課〒355-8601 東松山市松葉町１−１−５８ TEL 0493-６3-５００６（直通） FAX 0493-23-7700 E-mail [email protected]