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整理番号
応募部門
(該当するものに○)
(1)戸建住宅部門　(2)集合住宅部門　(3)団体部門（事業所、店舗、学校）
フリガナ
担当者名(団体部門のみ記入）
応募者氏名又は団体名
フリガナ
施設名
(団体部門のみ記入)
〒　―
住所
（　）
電話番号
メールアドレス
設置場所
(該当するものに○)
@
東側　西側南側北側
みどりのカーテンの
取組回数
植物の種類
大きさ
プランター　地植え
その他（　）
回目
幅：　m　×　高さ：　m
(複数ある場合は合計を記入)
➊みどりのカーテンの
育成
植付方法
(該当するものに○）
(1)成功した　(2)普通　(3)よく育たなかった
（コメント記入欄）
⇒成功点・失敗点・工夫
点・苦労したことなど
(該当するものに○をつけ、
コメントをご記入ください)
➋みどりのカーテンの
効果
(1)効果があった　(2)普通　(3)効果がなかった
（コメント記入欄）
⇒室内温度の低下、電気
使用量の削減など
(該当するものに○をつけ、
コメントをご記入ください)
➌近隣住民等の地域へ
の広がり
(1)積極的に周知した　(2)周知した　(3)周知はしなかった
（コメント記入欄）
⇒近隣住民からの反応な
ど
(該当するものに○をつけ、
コメントをご記入ください)
➍みどりのカーテンを
育てた感想や想いなど
を、自由にご記入くだ
さい
※写真は貼らずに同封してください。直接または郵送でのご応募の場合は、L版：89×127ミリまたは電
子データ（CD-R等）をご用意ください。写真はカラー印刷で『屋外から撮影した全景写真』のほか、室
内（あるいは裏側）からの写真、角度を変えた写真や栽培の様子の写真など計３枚をご用意ください。

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