平成２７年月日受付番号「きよせプレミアム付き商品券」取扱店申込書「きよせプレミアム付き商品券」を取扱う「取扱店」の登録を希望し、下記のとおり申込みます。フリガナ（チラシ・ＨＰ等に掲載する店名又は屋号） ※店名又は屋号（店名又は屋号の他にある場合、㈱…、㈲…） ※商号フリガナ代表者名（店長名）事業所・店舗所在地㊞〒２０４－清瀬市電話番号（）― ＦＡＸ番号（）― 業種商工会加入商店会（該当するものに○印）１．会員 1.清富士会２．非会員 2.清瀬銀座会 9.竹丘商栄会 10.その他（ 7.青果組合 10.製菓製パン組合 14.たばこ組合 22.電気工事組合（該当するものに○印） 5.中里共栄会 8.南口商店街） 2.麺類組合 3.不動産組合 8.クリーニング組合 11.衣料品組合 15.燃料組合 19.自転車・二輪車協力会換金振込指定金融機関名 4.本町会 7.あさひがおかぐりーんモール 6.美容組合（該当するものに○印） 3.北口睦会 6.野塩商店会 1.料理飲食店組合加入業種組合（該当するものに〇印） 4.薬剤師会 9.自動車整備振興会 12.鮨商組合 16.食肉組合 20.建設組合 5.理容組合 13.電機商組合 17.豆腐組合 18.魚商組合 21.管工事組合 23.その他（）１．飯能信用金庫清瀬支店２．西京信用金庫清瀬支店３．青梅信用金庫秋津支店４．みずほ銀行清瀬支店５．東京みらい農業協同組合清瀬支店 ※商工会ニュース等の事業所名は店名又は屋号の欄に記載された名称を掲載致します。株式会社は㈱、有限会社は㈲・・・等と省略させて頂きます。 ※法人と個人の区分は、商号（商業登記）欄に記載された名称によります。商商工会会員工会確商店会認欄業種組合