調査員申込書 平成２７年 月 フ リ ガ ナ 氏 名 生年月日 住 性 所 連 絡 先 別 男 ・ 女 昭和 平成 年 (〒 月 － 日 （満 歳） ) 電話番号： FAX： 携帯電話： E-mail： 調査経験有無 （ある場合は調査名と回数） 日 有 ・ 無 （ 調査、 回） （第１希望） 希望調査地域 （第２希望） （例）新倉１丁目、白子２丁目等※ご希望に添えない場合もあります。 備考欄 【応募要件確認欄】 該当するものに○を記入してください。 ①徒歩・自転車での移動が可能で健康な２０歳以上の人（ はい ②調査で知り得たことなど、秘密の保持ができる人 （ はい ③税務、警察、選挙業務に従事していない人 （ ・ はい ・ ・ いいえ いいえ いいえ ） ） ） ※皆様からご提供いただいた個人情報については、国勢調査調査員登録及び国勢調査の業 務遂行での利用目的以外では利用いたしません。 ※２調査区を担当していただくことがあります。ご協力をお願いします。 応募票提出先：351-0192 和光市広沢 1-5 和光市総務部情報推進課情報統計担当 ＦＡＸ：048-464-1328 E-Mail：[email protected]
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