Dobmannstraße 12

Selbstauskunft
Stempel (Makler / Hausverwalter)
(SA)
AbacO Immobilien
München Simon
Immobilienservice
Smaragdstr.
Nymphenburger
Straße 19
156a,
Vorbemerkung:
80634 München
80995 München
Tel. 089/3000
Fax: 089/3000 1504
Mail:1500
[email protected]
T
Kontakt: 089 / e3000 [email protected]
1500
[email protected]
Die vom Mietinteressenten erteilte Selbstauskunft dient als
Beurteilungsgrundlage für die Abgabe passender Angebote,
Unterlage für die etwaige Erstellung eines Mietvertrages,
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Absicherung vor etwaigen Haftungsansprüchen des Vermieters gegen den Makler / Hausverwalter.
Der Makler / Hausverwalter ist verpflichtet, die Angaben des Mietinteressenten vertraulich zu behandeln. Die Angaben darf er nur dem Vermieter
weiterleiten, soweit sie für die Entscheidung über den Mietvertragsabschluss erforderlich sind. Die Angaben werden von uns nach Ablauf von 6 Monaten
gelöscht, wenn kein Mietverhältnis zustande kommt.
Objekt
Dobmannstraße 12
gewünschter Einzugstermin
Mietinteressent
Ehegatte / Mitmieter **
Name
Name
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit *
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit *
Telefon/Fax
Anschrift
(tagsüber)
E-Mail:
Telefon/Fax
Anschrift
(tagsüber)
E-Mail:
Bankverbindung (Geldinstitut)
BLZ, Kto.-Nr.
Bankverbindung (Geldinstitut)
ausgeübter Beruf *
BLZ, Kto.-Nr.
ausgeübter Beruf *
Arbeitgeber *
Arbeitgeber *
selbständig *
selbständig *
unbefristeter Arbeitsvertrag ja / nein SEIT:
unbefristeter Arbeitsvertrag ja / nein
Gesamtnettoeinkommen einschl. Kindergeld, Beihilfen usw.
Gesamtnettoeinkommen einschl. Kindergeld, Beihilfen usw.
wöchentlich
monatlich
jährlich
wöchentlich
monatlich
jährlich
SEIT:
EUR
EUR
Referenzen
Urheberrechtlich geschützt - Nachahmung verboten
Richard Boorberg Verlag GmbH & Co KG (60009/62005)
M-52 370 (78.523/700.3) Selbstauskunft – Mieterklärung gegenüber dem Makler/Hausverwalter (2907)
Familienstand
Die Wohnung soll von
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
Personen bewohnt werden.
Zum Haushalt gehörende Kinder, sonstige Angehörige, Haushaltshilfen usw. *
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis bzw. Stellung im Haushalt
Besondere, für das Mietverhältnis wichtige Angaben (z. B. Haustiere, Spielen von Musikinstrumenten)
Der/Die Mietinteressent/en hat/haben sich ausgewiesen durch Personalausweis / Reisepass
Eingesehen von _________________
Eine Ausweiskopie beider Seiten liegt dieser SA bei
Erklärung:
Ich/Wir versichere/versichern, dass ich/wir die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe/n und dass in den letzten 5 Jahren weder
ein Insolvenz- oder Vergleichsverfahren über mein/unser Vermögen eröffnet bzw. die Eröffnung des Verfahrens mangels Masse abgewiesen,
noch eine eidesstattliche Versicherung über meine/unsere Vermögensverhältnisse abgegeben wurde oder Haftbefehl zur Erzwingung einer
solchen Versicherung ergangen ist oder entsprechende Verfahren derzeit anhängig sind.
Datum
* Diese Angaben sind freiwillig.
Mietinteressent
** Ggf. füllen Mitmieter eine separate Selbstauskunft aus.
Ehegatte / Mitmieter
Widerrufsrecht
Widerrufsbelehrung
Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Stephan Simon, Nymphenburger Straße 156a, 80634
München, Tel. 089/30001500, Fax. 089/ 30001504, E-Mail: [email protected]) mittels einer
eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen
Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsfor- mular verwenden, das
jedoch nicht vorgeschrieben ist.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor
Ablauf der Widerrufsfrist absenden
Folgen des Widerrufs
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben,
unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über
Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe
Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde
ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte
berechnet.
Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen
angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des
Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum
Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.
Muster-Widerrufsformular
Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie
bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.
– An [hier ist der Name, die Anschrift und gegebenenfalls
die Faxnummer und E-Mail-Adresse des Unternehmers durch
den Unternehmer einzufügen]:
– Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/
die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
– Bestellt am (*)/erhalten am (*)
– Name des/der Verbraucher(s)
– Anschrift des/der Verbraucher(s)
– Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei
Mitteilung auf Papier)
– Datum
(*) Unzutreffendes streichen.
Erklärung des Verbrauchers
Ich verlange ausdrücklich, dass Sie vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der beauftragten
Dienstleistung beginnen (§ 357 Abs. 8 BGB).
☐ Ja ☐ Nein
Ich stimme ausdrücklich zu, dass Sie vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der beauftragten
Dienstleistung beginnen. Mir ist bekannt, dass ich bei vollständiger Vertragserfüllung durch Sie mein
Widerrufrecht verliere (§ 356 Abs. 4 BGB).
☐ Ja ☐ Nein
Ort, Datum und Unterschrift _________________________________________
Eine Provision wird nur fällig, wenn es zu einem Nachweis oder einer Vermittlung einer Gelegenheit zum
Abschluss eines Hauptvertrages kommt.

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