委 任 状 代理人 住 所 氏 名 生年月日 大正・昭和・平成 電話番号 年 ― 月 日 ― ※代理人の確認ができる身分証明書（運転免許証・パスポート等）を持参すること 私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。 ・証明書の受領に関すること 平成 年 月 日 委任者 住 所 氏 名 生年月日 電話番号 ㊞ 大正・昭和・平成 年 ― 月 日 ― ※委任者の氏名は、委任者本人が署名・押印すること ※委任者の身分証明書の写しを添付すること
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