委 任 状
代理人
住 所
氏 名
生年月日
大正・昭和・平成
電話番号
年
―
月
日
―
※代理人の確認ができる身分証明書（運転免許証・パスポート等）を持参すること
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
・証明書の受領に関すること
平成
年
月
日
委任者
住 所
氏 名
生年月日
電話番号
㊞
大正・昭和・平成
年
―
月
日
―
※委任者の氏名は、委任者本人が署名・押印すること
※委任者の身分証明書の写しを添付すること