委 唐津市長 状 【記入例】 様 住 代理人 任 氏 平成 所 名 又は通称 年 月 日 佐賀県唐津市双水１０００番地 松浦 次郎 私 は 、上 記 の 者 を 代 理 人 と 定 め 、通 知 カ ー ド の 紛 失 お よ び 再 交 付申請の手続きを委任します。 住 委任者 氏 所 名 又は通称 電話番号 （昼間連絡の つくもの） 佐賀県唐津市西城内１番１号 唐津 太郎 氏 ５年 １月 １日 状 様 住 代理人 任 大・昭・ ○ 平 ・西暦 ※委任者の氏名は 必ず自署してください。 0955－72－9120 委 唐津市長 生年月日 印 ◯ 平成 年 月 日 所 名 又は通称 私 は 、上 記 の 者 を 代 理 人 と 定 め 、通 知 カ ー ド の 紛 失 お よ び 再 交 付の手続きを委任します。 住 委任者 氏 所 名 又は通称 電話番号 （昼間連絡の つくもの） 印 ◯ 生年月日 大・昭・平・西暦 年 月 ※委任者の氏名は 必ず自署してください。 日
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