委
代理人
任
状
住 所
氏 名
㊞
上記の者を代理人と定め、以下の証明書の申請及び受領に関する権限を委任いたします。
平成
年
月
記
市民税・県民税
□ 所得証明書
件
□ 課税証明書
件
□ 非課税証明書
件
委任者
住
所
氏
名
㊞
生年月日
電話番号
請求目的
※ 必ず委任者本人が署名、押印すること。
日

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委 任 状

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