承継届出書年奈良市長月日殿住所届出者氏名印 TEL （）氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設）特定施設（有害物質貯蔵指定施設）指定施設水道水源特定施設に係る届出者の地位をばい煙に係るばい煙等発生施設一般粉じんに係るばい煙等発生施設汚水等排出施設承継したので、大気汚染防止法第 12 条第 3 項（第 17 条の 13 第 2 項及び第 18 条の 13 第 2 項において準用する場合を含む。）騒音規制法第 11 条第 3 項振動規制法第 11 条第 3 項水質汚濁防止法第 11 条第 3 項湖沼水質保全特別措置法第 18 条第 2 項の規定により、次のとお瀬戸内海環境保全特別措置法第 10 条第 3 項特定水道利水障害の防止のための水道水源水域の水質の保全に関する特別措置法第 14 条第 2 項ダイオキシン類対策特別措置法第 19 条第 3 項奈良県生活環境保全条例第 18 条第 3 項（第 37 条及び第 48 条において準用する場合を含む。）り届け出ます。工場又は事業場の名称工場又は事業場の所指定施設在地施設特定施設指定施設水道水源特定施設 ※整理番号 ※受理年月日 ※施設番号の種類施設特定施設の設置場所水道水源特定施設承継の年月日年月日 ※備考氏名又は名称被承継者住承継の所原因備考１ ※印の欄には、記載しないこと。２用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。３氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。