第４号様式
特定施設（有害物質使用特定施設）使用廃止届出書
年
阿賀野市長
月
日
様
氏名又は名称及び住所
届出者
並びに法人にあっては
㊞
その代表者の氏名
特定施設（有害物質使用特定施設）の使用を廃止したので、新潟県生活環境の保全等に関する条
例第 19 条（第 31 条第１項、第 47 条第１項、第 86 条第１項及び第 121 条第１項において準用する
場合を含む）又は第 95 条の規定により、次のとおり届け出ます。
工場等の名称
※整理番号
工場等の所在地
※受理年月日
施設の種類
※施設番号
年
月
施設の設置場所
使用廃止の年月日
年
月
日 ※備考
使用廃止の理由
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
日

氏名等変更届出書（条例）（Adobe PDFファイル 67.8KB）

承継届出書（PDF:36 KB）

氏名等変更届出書（騒音）（Adobe PDFファイル 53.0KB）

様式第45号（第79条関係） 揚 水 施 設 廃 止 等 届 出 書 年 月 日

振動関係施設使用全廃届出書（PDF：12KB）

承継届出書

承継届出書（PDF：4KB）

除 害 施 設 承 継 届 - 熊谷市

振動特定施設使用届出書（PDF：5KB）

使用全廃届出書（PDF：177.4KB）

砂利採取廃止届書（PDF形式：72KB）

排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書（PDF：45KB）

(2) 三重県生活環境の保全に関する条例による汚水に係る指定施設

騒音特定施設設置届出書（PDF：5KB）

浄化槽保守点検業者廃業等届出書

振動特定施設設置届出書（PDF：5KB）

騒音に係る特定施設の種類ごとの数変更届出書 - 富士市

施工体制台帳関係書類の提出について [5KB pdfファイル]

役員 変更届出書 - 内閣府 沖縄総合事務局

（生活環境保全条例様式第33号）（PDF：61KB）

第1回千葉県特定施設連絡会 開催案内・申込書

提出書類の閲覧等制度について 1 提出書類の閲覧等制度の改正点