承 継 届 出 書 平成 昭島市長 年 月 日 殿 住所 届出者 氏名 ㊞ 電話 特定施設 除害施設 に係る届出の地位を承継したので、下水道法第１２条の８第３項又 は昭島市下水道条例第７条第２項の規定により次のとおり届け出ます。 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 ※ 整 理 番 号 工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 ※受理年月日 △特定施設の種類 ※ 備 平成 年 月 考 特定施設又は除害施 設 の 設 置 場 所 承 継 の 年 月 日 平成 年 月 日 氏 名 又 は 名 称 被承継者 住 承 継 の （注）１ ２ ｛ 原 所 因 ｝内については、不必要な部分を線で消してください。 除害施設に係る届出者の地位の承継の場合は、△印の欄には記載しないでく ださい。 ３ ※印の欄には、記載してください。 ４ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。 日
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