宣 誓 書 兼 請 求 書 私は、第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙の交付を請求いたします。 平成２８年 月 日 明石市選挙管理委員会委員長 様 [請求者] 請求者] り が 明治 な 氏 生年月日 ふ 名 大正 昭和 年 月 日 平成 現 住 所 ※現住所と異なる場合のみ記載してください。 選挙人名簿に記載 されている住所 明石市 [事 由] 次のアからエのいずれかに○を付してくだ 次のアからエのいずれかに○を付してください。 ください。 ア 仕事（家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等 ）に従事 家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等を含む。 の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等 イ 外出､ 用事（買物､旅行､ 旅行､レジャー等）により、他の市区町村又は投票区域外に外出 外出､滞在 ウ 病気、負傷、出産、身体障害等により、歩行困難 歩行困難 病気、負傷、出産、身体障害等 エ 住所移転により、他の市区町村に居住 住所移転 [次の欄は記入しないでください。] 次の欄は記入しないでください。] H２８． 時 ． 投票区 ． 名 簿 番 号 投 票 場 所 女 点字投票 代理投票 1 .心身の故障 の 該当事由 １ ２ ３ ５ 分受付 2. そ 性 男 他 名簿対照 選 ・ 比
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