宣誓書兼請求書（不在者投票用） 私は、明石市長選挙・明石市議会議員選挙の当日、 下記の事由に該当する見込みです。 明石市長選挙・明石市議会議員選挙 以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求いたします。 平成２７年 月 日 明石市選挙管理委員会委員長 様 [請求者] 請求者] ふ り が 生年月日 氏 明治 な 名 大正 昭和 年 月 日 平成 現 住 所 （〒 ― ） ＊現住所と異なる場合のみ記入してください。 投票用紙等送付先 （〒 連絡先電話番号 ― ） （ ） － ＊職場、携帯等連絡のつきやすい番号を記入してください。 選挙人名簿に記載 されている住所 [不在者投票事由] 不在者投票事由] 次のアからエのいずれかに○を付してくだ 次のアからエのいずれかに○を付してください。 ください。 ア 仕事（家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等を含む。 ）に従事 家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等 イ 外出､ 用事（買物､旅行､ 旅行､レジャー等）により、他の市区町村又は投票区域外に外出 外出､滞在 ウ 病気、負傷、出産、身体障害等により、歩行困難 歩行困難 病気、負傷、出産、身体障害等 エ 住所移転により、他の市区町村に居住 住所移転 [次の欄は記入しないでください。] 次の欄は記入しないでください。] H２７．４． 時 ． 投票区 名 簿 番 号 性 男 分受付 該当事由 投 票 場 １ ２ ３ ５ 女 点字投票 代理投票 1. 心身の故障 2. そ の 他 名簿対照 市長・市議 所
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