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投票用紙等請求書兼宣誓書
私は、 第 24 回参議院議員通常選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。
以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求いたします。
平成28年
月
日
三木市選挙管理委員会委員長
〔請
求 者〕
り
が
氏
な
性別
名
男・女
ふ
(〒
現
様
住
-
明治
大正
昭和
平成
生年
月日
)
年
月
電話(
日
)
所
-
※現住所と異なる場合のみ記載してください。
(在外)選挙人名簿に
記載されている住所
〔不在者投票事由〕次のアからエのいずれかに○を付してください。
ア
仕事(家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等を含む。)に従事
上記以外の用事(旅行、買物、レジャー等)により
1 (在外)選挙人名簿の登録地以外の市区町村
2 (在外)選挙人名簿の登録地の市区町内(
イ
※1 又は 2 のいずれかに○を付し、2 の場合、
(
)内に外出先等を具体的に記載してください。
ウ
病気、負傷、出産、身体障害等により、歩行困難
エ
住所移転により、(在外)選挙人名簿の登録地以外の市区町村に居住
[次の欄は記入しないでください。]
投 票 区
受付
平成 28 年 月 日
午前
午後
時
分
名簿番号
P.
該当事由
1
2
に外出・滞在
)
3
投票場所
5
立会人氏名
No.
代
理
投
票
心身の
故 障
文字が
読めない
その他
選挙区
備考
比例代表
点
字