投票用紙等請求書兼宣誓書 私は、 平成 27 年 4 月 12 日執行の兵庫県議会議員選挙の当日、 下記の事由に該当する見込みです。 以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求いたします。 平成 年 月 日 加西市選挙管理委員会委員長 様 〔請 求 者〕 ふ り が 氏 な 性別 名 男 ・ 女 （〒 現 住 － 明治 大正 昭和 平成 生年 月日 ） 年 電話（ 月 日 ） 所 － ※現住所と異なる場合のみ記載してください。 選 挙 人 名 簿 に 記載されている住所 〔不在者投票事由〕次のアからエのいずれかに○を付してください。 ア 仕事(家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等を含む。)に従事 上記以外の用事（旅行、買物、レジャー等）により 1 選挙人名簿の登録地以外の市区町村 2 選挙人名簿の登録地の市内（ イ ※1 又は 2 のいずれかに○を付し、2 の場合、（ ）内に外出先等を具体的に記載してください。 ウ 病気、負傷、出産、身体障害等により、歩行困難 エ 住所移転により、選挙人名簿の登録地以外の市区町に居住 [次の欄は記入しないでください。] 投 票 区 受付 平成 年 月 日 午前 午後 備考 時 分 名簿番号 P． 該当事由 1 2 3 投票場所 5 立会人氏名 No. に外出・滞在 ） 代 理 投 票 心身の 故 障 その他 点 字
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